Действие

  • Антидиуретическое

Состав

  • Десмопрессина ацетата моногидрат
  • Хлорбутанол  полугидрат

Показания

  • Несахарный диабет центрального генеза
  • Первичный ночной энурез у детей 5 лет и старше
  • Диагностический тест на концентрационную способность почек

Противопоказания

Есть противопоказания, перед применением необходима консультация врача.

Эксклюзивный дистибьютор:
ЗАО “АПФ-трейдинг”

Производитель:
ПиЭйч энд Ти Ср.Л., Италия
Произведено - Мифарм С.П.А., Италия

Регистрационный номер:
ЛС-002057 от 26.03.2012

Я являюсь специалистом медицинского профиля
вернуться

Современные принципы ведения детей с первичным моносимптомным ночным энурезом

В.М. Делягин


01.01.2011

В.М. Делягин, д.м.н., профессор кафедры поликлинической педиатрии РГМУ, г. Москва

Введение

Первичный моносимптомный ночной энурез (ПМНЭ) – непроизвольное отхождение мочи ночью у ребёнка старше 4 лет при одновременном отсутствии врождённых и/или приобретённых аномалий мочевыводящий путей или инфекции мочевыводящий путей.

ПМНЭ отягощает жизнь не только ребёнка, но и всей семьи. Возникает неуверенность родителей в способности адекватного воспитания ребёнка, чувство вины. Усугубляющееся напряжение в семье усиливает конфликтность ситуации, затрудняя отношения с ребёнком. Ребёнок теряет уверенность в себе, резко ограничиваются социальные контакты, снижается успеваемость.

Несмотря на распространённость ПМНЭ, большое социально-биологическое значение этого заболевания, резко снижающего качество жизни  и, по сути дела, психологически инвалидизирующего ребёнка, лечение остаётся большой проблемой. Единых стандартов терапии в нашей стране не принято.

Причины ПМНЭ комплексные [5]. Энурез наследуется по аутосомно-доминантному типу и ассоциируется с локусами на 8, 12, 16 или 22 хромосомах. В семейном анамнезе  у детей с ПМНЭ аналогичные проблемы зафиксированы у 56% отцов,  36% матерей  и 40% сиблингов.  Вероятность  развития  энуреза  у ребёнка при наличии больного отца составляет 43%, при наличии  больной  матери – 44%, при наличии  энуреза у обоих родителей – 77%. Реализация наследственной предрасположенности к ПМНЭ определяется  через ночную полиурию, обусловленную недостаточной ночной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) или снижением чувствительности к нему. Важным сопутствующим моментом является неспособность такого ребёнка реагировать на заполнение мочевого пузыря изза нарушенного соотношения активности коры мозга, ретикулярной формации, синего тела (locus ceruleus), гипоталамуса,  понтинного центра уринации, спинного мозга, мочевого пузыря.

Замедленное созревание ребёнка в его способности контролировать ночное мочеиспускание условно может быть принято как вариант нормы до 5-летнего возраста. В возрасте старше 5 лет число таких детей крайне  незначительно. 

Низкая функциональная ёмкость мочевого пузыря может наблюдаться  у детей, длительное  время находившихся в памперсах и не приученных  задерживать мочеиспускание. Эмоциональные и стрессовые перегрузки. Отрыв от матери, ригидное приучение к горшку, рождение  сиблинга  в критические периоды  развития пробанда  (2–4 годы жизни), длительные  или частые госпитализации – всё это может затруднить выработку контроля  мочеиспускания или привести  к угнетению уже существовавшей функции контроля.

Лечение. Прежде  чем проводить  лечение  ПМНЭ надо исключить все вторичные варианты (аномалии мочевыводящих  путей, инфекции, нейрогенный мочевой пузырь, несахарный диабет и т.д.). Выяснить, способен ли ребёнок  полностью  опорожнять мочевой  пузырь, каков режим его дня, суточное распределение приёмов пищи и жидкости. Важный фактор лечения – адекватное отношение родителей к проблеме (спокойствие, отсутствие наказаний, неисполнимых требований к ребёнку).

У детей с ПМНЭ возможно проведение  тренировки функции мочевого  пузыря  с целью выработки  правильного  соотношения активности центральных  механизмов,  тонуса детрузора и сфинктера. Упражнения включают выработку способности ребёнка произвольно удерживать позывы и прекращать мочеиспускание. Эти упражнения способствуют  увеличению  функциональной ёмкости мочевого пузыря. Проведение тренировки функции мочевого пузыря оправданы у детей в возрасте старше 6 лет.

Диета и режим. Детей необходимо  приучать посещать туалет тут же после сна, далее каждые 2–3 часа, перед выходом из дома или перед уходом из школы. Следует приучить ребёнка не пить днём бесконтрольно, не пить много жидкости за ужином, принимать пищу не позже, чем за 1,5–2 часа до сна. Перед сном обязательно посетить туалет. Ограничения жидкости не должны проводиться жёстко. Маленькие дети легко обезвоживаются, количество принятой жидкости следует варьировать в зависимости от внешней  температуры,  физической активности ребёнка,  наличия  диареи,  лихорадки  и т.п. Не должно быть поздних  укладываний, физических и психических  нагрузок перед сном, длительность  сна должна соответствовать  возрастным нормам.

Аларм-терапия не снижает ночной  диурез, не предотвращает сама по себе непроизвольное отхождение мочи. Большинство детей даже не просыпаются при сигнале, но они прекращают мочеиспускание. Услышав сигнал, родители должны довести ребёнка до туалета, где он опорожняет мочевой пузырь. Полного пробуждения не требуется. После смены белья ребёнка можно уложить в постель.  Аларм-терапия способствует  увеличению физиологической ёмкости  мочевого пузыря. Эффективность  терапии  максимальна при положительной мотивации ребёнка.  Аларм-терапия более эффективна у старших детей. Скорость наступления положительного эффекта  варьирует от 2 недель до нескольких  месяцев. Если после 3 месяцев нет эффекта, проведение  алармтерапии  следует прекратить.  Если эффект  наступил и ребёнок  не мочится  в постель,  отказаться  от алармтерапии  можно  не ранее 3 месяцев.  Эффективность аларм-терапии – 68% [1], частота рецидивов – 29–66%. Если рецидив наступил ранее 3 мес. «сухого периода», проводить аларм-терапию повторно  нет смысла.

Медикаментозная терапия. В комплексной терапии ПМНЭ как  правило  применяют препараты  десмопрессина. Десмопрессин обладает менее выраженным действием  на гладкие мышцы  сосудов и внутренних органов  при более выраженной антидиуретической активности, что обусловлено  изменениями в структуре молекулы  – дезаминирование 1-цистеина и замена 8-L-аргинина на 8-D-аргинин. Благодаря  этим изменениям,  активируются только  V2-рецепторы вазопрессина, расположенные в эпителии  извитых канальцев  и широкой  части восходящих петель Генле. Поры  эпителиальных клеток  нефрона  расширяются и усиливается  реабсорбция воды.

Появилась новая форма десмопрессина в виде назального спрея (десмопрессин спрей назальный дозированный – Пресайнекс), что открыло новые возможности эффективного и безопасного лечения этой патологии.

Эффект применения Пресайнекса объясняется не только уменьшением ночной  продукции  мочи, но и облегчением  пробуждения, учитывая его нейротрансмиттерную функцию в центральной нервной  системе. С этой точки зрения  кажется  оправданным именно назальное применение препарата с его гипотетической возможностью непосредственного проникновения в ЦНС по периневральным пространствам.

В лечении  ПМНЭ Пресайнекс является  средством первой линии [3]. В многочисленных зарубежных рандомизированных исследованиях доказана  эффективность и безопасность данной лекарственной формы [4, 6]. Препарат  в форме спрея хорошо фиксируется на слизистой, дозой легко управлять. Антидиуретический эффект  начинается через 15 минут после применения спрея, достигает максимума через 1 час и сохраняется до 8 часов. Доза препарата  при 1 впрыскивании – 10 мкг. Препарат лучше применять по апробированной схеме по принципу  «step down» (шаг вниз), меняя дозу в зависимости от эффекта через строго определённые промежутки времени [2]. Предложено начинать с максимальной дозы – 40 мкг. Если она эффективна, через 4–6 недель снизить  на 1 впрыскивание (на 10 мкг). Если положительный эффект  сохраняется, продолжить  4–6 недели и т.д. Если снижение  дозы на каком-то этапе повлекло за собой возобновление НЭ, через 48 «неудачных» часов (через 2 ночи подряд) доза повышается до предшествующей эффективной.

Существует другая схема лечения,  построенная по принципу «step up» (подъём шаг за шагом). Начинают с минимальной дозы (10 мкг), если нет эффекта  в ближайшие 2 суток, повышают её на 10 мкг и т.д. Обычно, чтобы оставаться  сухим, ребёнку хватает 30 мкг (при правильном ведении диеты, режима и т.д.). Схема «step up» кажется менее удачной из-за отложенного эффекта. При начале лечения  с максимальной дозы ребёнок остаётся сухим в первую же ночь.

Эффективность лечения  при монотерапии десмопрессином достигает 80% и более. Но, с учётом возможных случаев отсутствия комплайенса и генетической гетерогенности энуреза, часть пациентов  остаются рефрактерными к лечению.  В частности,  это может быть обусловлено  индивидуально высоким  уровнем простагландина Е2, который  блокирует  ренальный эффект  вазопрессина и его аналогов за счёт снижения концентрации циклической аденозинмонофосфатазы. Активность  простагландина Е2 может быть подавлена его антагонистом – индометацином.

Если на фоне лечения десмопрессином ребёнок попрежнему мочится (или после улучшения вновь стал мочиться)  в постель,  следует вернуться  к переоценке диагноза  и потребовать  ведения дневника. По результатам дневника  микций  становится  видно,  является ли причиной неуспеха большой  ночной  объём мочи (в этом случае требуется повысить дозу десмопрессина) или, если объём микций  небольшой, требуется назначение холинергических препаратов (оксибутина). Если ребёнок  по неясным  причинам мочится  до полуночи из-за неконтролируемых сокращений мочевого пузыря, это тоже является  показанием для приёма оксибутина. У старших детей при очень упорном  ночном  энурезе в исключительных случаях десмопрессин можно сочетать с имипрамином (тофранилом).

Частота побочных  эффектов при лечении  Пресайнексом  не существенно  разнится  от таковой  при плацебо, что свидетельствует об уникальной безопасности препарата. Редко сообщается о неприятных ощущениях в носу, головных болях (1%), ещё реже – о болях в животе. В крайне  редких случаях сообщается  о гипергидратации. Чтобы избежать этого, требуется строго контролировать приём жидкости, особенно у импульсивных детей. Ребёнок  может получить не более 1 чашки жидкости во время ужина, 1 чашки жидкости  после ужина и ничего не пить за 2 часа до сна.

Заключение. Препаратом выбора в лечении первичного моносимптомного ночного энуреза является Пресайнекс, спрей назальный дозированный, доказавший свою эффективность и безопасность.

Литература

1. Riccabona M., Oswald J., Körner I. Therapie der Enuresis. // Pädiatrische Praxis, 2000. – Bd. 58. – ss. 243 – 252.

2. Rittig S., Knudsen U., Norgaard J. et al. Diurnal variation of plasma atrial natriuretic peptide in normal and patients with enuresis nocturna. // Scandinavian Journal of Clin. Lab. Invest., 1991. – pp. 51. – pp. 209 – 217.

3. Robson L. Enuresis. eMedicine, last updated 19 August 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1014762-overview

4. Robson W. Evaluation and Management of Enuresis. // New England Journal of Medicine, 2009. – v. 360. – pp. 1429 – 1436.

5. Simon C. Pädiatrie. Schattauer, Stuttgart, 1995. – ss. 381 – 382.

6. Treating nocturnal enuresis in children. // The University of York. Effective health Care, 2003. – v. 8. – 2.

Поликлиника №1 2011

Версия для печати