Действие

  • Антидиуретическое

Состав

  • Десмопрессина ацетата моногидрат
  • Хлорбутанол  полугидрат

Показания

  • Несахарный диабет центрального генеза
  • Первичный ночной энурез у детей 5 лет и старше
  • Диагностический тест на концентрационную способность почек

Противопоказания

Есть противопоказания, перед применением необходима консультация врача.

Эксклюзивный дистибьютор:
ЗАО “АПФ-трейдинг”

Производитель:
ПиЭйч энд Ти Ср.Л., Италия
Произведено - Мифарм С.П.А., Италия

Регистрационный номер:
ЛС-002057 от 26.03.2012

Я являюсь специалистом медицинского профиля
вернуться

Диагностика концентрационной функции почек: новые возможности

Н.В. Миронова, И.В. Вахлова


01.09.2010

К.м.н. Н.В. Миронова, профессор  И.В. Вахлова, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», Екатеринбург

В последние годы наметилась выраженная тенденция увеличения частоты почечных заболеваний у детей.

В Свердловской области общая заболеваемость детей до 14 лет с патологией органов мочевой системы за последние 3 года составила 66,4 на 1000 детей, по России – 55,3 на 1000 детей. Скрытое течение болезни на протяжении длительного периода, большие компенсаторные возможности детского организма в целом и мочевой системы, в частности, служат причиной позднего выявления заболеваний мочевой системы.

В настоящее время остро стоит вопрос о необходимости разработки дополнительных критериев диагностики и оценки функционального состояния почек с целью определения стадии процесса, прогнозирования развития заболевания [1,4,5].

Почки являются основным органом поддержания гомеостаза в организме, что обеспечивается следующими функциями:

– обеспечение постоянства кислотно–основного, электролитного состава крови;

– поддержание объема крови и других жидкостей внутренней среды;

– экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных веществ;

– секреция физиологически активных веществ (ренина, простагландинов, эритропоэтина, активных форм витамина Д).

Осуществление каждой из функций обеспечивается несколькими процессами, лежащими в основе деятельности почки: гломерулярной фильтрацией, канальцевой реабсорбцией и секрецией, синтезом новых веществ в структурах почки.

В механизме образования мочи и сохранения осмотического гомеостаза в организме важную роль играют осмотическое концентрирование и осмотическое разведение мочи.

Осмотическое концентрирование – образование мочи с большей концентрацией осмотически активных веществ, чем в плазме крови. Осмотическое разведение мочи – выделение мочи с меньшей концентрацией осмотически активных веществ, чем в плазме крови.

Показателями осмотической концентрации являются осмолярность и осмоляльность. Осмолярность (мОсм/л) – концентрация осмотически активных веществ в 1 литре раствора. Осмоляльность (мОсм/кг Н2О) – концентрация осмотически активных веществ в 1 кг воды (т.е. растворителя).

Факторы, определяющие осмоляльность плазмы – концентрация натрия, глюкозы, азотистые продукты (в основном мочевина), а также отсутствующие в норме (так называемые неизмеряемые) осмоли – спирты, маннитол. Осмоляльность плазмы – один из наиболее строго поддерживаемых физико–химических параметров, имеющий коэффициент вариации 1,67% (для сравнения: коэффициент вариации для калия составляет 6,6%) [Ю. В. Наточин, 1993]. В норме осмоляльность плазмы составляет 280–295 мОсм/кг Н2О.

Осмоляльность мочи определяется в основном электролитами и мочевиной, составляет 300–800 мОсм/кг Н2О. Но в зависимости от величин приема жидкости и экстраренальных потерь может колебаться в более широком диапазоне – от 200 до 1200 мОсм/кг Н2О.

В процессе осмотического концентрирования мочи в почке принимают участие все отделы канальцев, интерстициальная ткань, сосуды мозгового вещества [2–4].

Механизмы осмотического концентрирования мочи (рис. 1):

pres_r_1

Проксимальный каналец: реабсорбция воды и осмотически активных веществ (главным образом натрия и мочевины) происходит в таких соотношениях, что осмоляльность канальцевой жидкости остается равной осмоляльности ультрафильтрата плазмы (280–295 мОсм/кг Н2О).

Нисходящий отдел петли Генле (стенка проницаема для воды, непроницаема для осмотически активных веществ): продолжается реабсорбция воды в интерстиций по осмотическому градиенту. По мере продвижения от коркового слоя по мозговому веществу почки до вершин пирамид количество канальцевой жидкости постепенно уменьшается, а ее осмоляльность возрастает, достигая 1200–1500 мОсм/кг Н2О в месте поворота нисходящего отдела петли Генле в восходящий отдел.

Тонкий восходящий отдел петли Генле (проницаем для воды): в этом отделе концентрация осмотически активных веществ в канальцевой жидкости выше, чем в интерстиции, поэтому вода по осмотическому градиенту из интерстициальной ткани поступает в просвет этого отдела.

Толстый восходящий отдел петли Генле (стенка непроницаема для воды, но проницаема для натрия, хлора): при движении жидкости по этому отделу идет активная реабсорбция натрия и хлора, а вода остается в просвете канальцев, и в начальные отделы дистального извитого канальца всегда поступает гипотоничная жидкость (менее 200 мОсм/кг Н2О).

Дистальные канальцы, собирательные трубки: продолжающийся процесс реабсорбции воды, осмотически активных веществ (натрия, мочевины) регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

АДГ увеличивает проницаемость стенки дистальных канальцев и собирательных трубок для воды, усиливает реабсорбцию натрия и хлора в клетках восходящего толстого отдела петли Генле, повышает проницаемость стенок собирательных трубок для мочевины в мозговом слое почки. Таким образом, под действием АДГ увеличивается реабсорбция воды из просвета канальцев в интерстициальную ткань почек. В результате выделяется мало мочи с высоким содержанием в ней осмотически активных веществ (до 1200 мОсм/кг Н2О). При дефиците АДГ проницаемость стенок дистального сегмента нефрона и собирательных трубок для воды снижается, натрий продолжает реабсорбироваться в интерстициальную ткань, снижается накопление мочевины в мозговом веществе почки. Это приводит к уменьшению реабсорбции воды, выделению большого количества гипоосмолярной мочи (около 400 мОсм/кг Н2О).

Поддержание водного баланса в организме обеспечивается регуляторной системой, включающей волюморецепторы, осморецепторы, натриорецепторы, нервные и гуморальные центры. При обезвоживании организма увеличивается концентрация осмотически активных веществ в плазме крови, возбуждаются осморецепторы, усиливается секреция АДГ, возрастает всасывание воды в канальцах. Активация волюморецепторов (при увеличении в организме воды и солей натрия) ведет к снижению секреции АДГ, активации натрийуретического гормона, уменьшению секреции ренина, ангиотензина, альдостерона. Это ведет к снижению реабсорбции натрия, увеличению диуреза. В конечном итоге происходит восстановление объема крови и внеклеточной жидкости.

Для оценки концентрационной функции почек используют ряд методов:

1. Определение относительной плотности и осмоляльности мочи.

Относительная плотность определяется количеством растворенных веществ в моче. На относительную плотность мочи влияют характер пищи, количество выпитой жидкости, выраженность экстраренальных потерь, характер растворенных в моче частиц (белок, сахар). В норме в обычных условиях относительная плотность составляет 1008–1025 г/л.

Осмоляльность мочи является более строгим показателем, в меньшей степени зависящим от характера растворенных частиц. Осмоляльность и относительная плотность тесно связаны между собой (табл. 1). Использование единиц осмоляльности дает возможность сравнения мочи и крови.

pres_t_1

2. Проба Зимницкого. Исследование проводится в условиях свободного приема жидкости на фоне физиологического стола. В течение суток каждые 3 часа мочу собирают в отдельные банки, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. За эти же временные промежутки учитывают объем выпитой жидкости. Пробу следует оценивать с учетом возможных экстраренальных потерь.

Проба Рейзельмана – модификация пробы Зимницкого, согласно которой сбор мочи проводят через свободные интервалы времени. Используется в детском возрасте.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отмечаются:

– значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (50–250 мл);

– максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1025 г/л;

– минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмоляльности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012, и обычно составляет 1003–1006;

– значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 12–16 ед. (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.); значительные суточные колебания относительной плотности мочи связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма;

– отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

3. Нагрузочные тесты. Проба на концентрирование.

Исследуемый находится в режиме сухоедения в течение 12–24 часов. Из рациона исключаются вода, фрукты, ягоды, овощи, включаются рассыпчатые каши, сухари, крутое яйцо, творог, мясо. Исследование начинается в 15.00, опорожняют мочевой пузырь, после чего моча собирается каждые 3 часа, определяется количество мочи, относительная плотность или осмоляльность. Время окончания пробы определяется по мере получения результатов (достижение уровня удельной плотности 1025 г/л и выше), а также с учетом самочувствия пациента.

Противопоказания к проведению пробы:

дети раннего возраста

заболевания центральной нервной системы

активность воспалительного процесса в почках

почечная недостаточность

обменные нефропатии (в т.ч. нервно–артритический диатез).

В основе нарушения концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Это может быть обусловлено как поражением самих почек, так и экстраренальными факторами (табл. 2) [4].

pres_t_2

При прогрессировании заболеваний почек снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению.

4. Нагрузочные тесты. Проба с водной нагрузкой.

Во время исследования не дается пища, пациент находится на полупостельном режиме. Используют кипяченую воду комнатной температуры 20 мл/кг, которая выпивается в течение 15–30 минут. Затем опорожняется мочевой пузырь, и мочу собирают каждые 30 минут в течение двух часов (4 порции) и еще в течение 1–2 часов через час (1–2 порции). Для получения продолженного максимального диуреза в начале каждого очередного сбора мочи ребенку дают выпить количество воды, равное объему полученной мочи за предыдущий период плюс количество воды на экстраренальные потери.

Противопоказания к проведению пробы:

отечный синдром

гипертензионный синдром

сердечная недостаточность

состояния, сопровождающиеся тахикардией.

Интерпретация результатов:

– здоровый ребенок за первые два часа выделяет не менее 70% выпитой жидкости, относительная плотность мочи при этом снижается (до 1001–1005 г/л);

– при снижении способности почек к разведению мочи значения относительной плотности не достигают этих показателей (обычно 1004– 1009 г/л);

– при полном выпадении функции разведения относительная плотность находится на уровне 1010–1012 г/л, т. е. соответствует осмотической концентрации плазмы (изостенурия).

Олигурия, обусловленная нарушением функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением осмоляльности мочи (или удельной плотности). Олигурия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью (табл. 3).

pres_t_3

Нагрузочные пробы позволяют оценить функциональное состояние почек и их резервные возможности, но наличие ряда противопоказаний (в т.ч. ранний детский возраст) ограничивает их применение.

В настоящее время для оценки концентрационной функции почек используется десмопрессин (синтетический аналог природного антидиуретического гормона аргинин–вазопрессина). По сравнению с естественным гормоном, десмопрессин обладает более мощным и прологированным действием и не оказывает выраженного сосудосуживающего эффекта.

Одной из лекарственных форм десмопрессина является препарат Пресайнекс – спрей назальный дозированный. Согласно результатам зарубежных многоцентровых исследований препарат отличается высокой точностью дозировки, удобной формой выпуска, безопасным и эффективным способом применения, не вызывает атрофию слизистой оболочки носа.

Дозы Пресайнекса для проведения теста на концентрационную способность почек зависят от возраста:

Средняя доза

Взрослые – 40 мкг/сут

Дети до года – 10 мкг/сут

Дети старше года – 10–20 мкг/сут

Проведение теста на концентрационную способность почек с использованием Пресайнекса предусматривает последовательное выполнение следующих условий:

Ввести спрей в дозе, рекомендуемой для проведения теста.

Опорожнить мочевой пузырь (первую порцию выливают). Повторный забор мочи осуществить через

4 часа после первого опорожнения мочевого пузыря.

Еще один забор мочи — через 4 часа.

Для определения осмоляльности собирается всего две порции мочи в течение 8 часов.

Во время исследования ограничить количество принимаемой жидкости (объем жидкости, поступившей за 1 час до исследования и в течение 8 часов после, не должен превышать 0,5 литра).

Полученные результаты оценивают по показателям осмоляльности.

Норма осмоляльности для взрослых — до 1200 мОсм/кг Н2О.

У детей норма осмоляльности – 600 мОсм/кг Н2О (должна достигать в течение 5 часов после введения препарата).

Если выявленный показатель осмоляльности ниже указанных значений, то тест необходимо повторить. Повторное выявление низкого показателя свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. В этом случае пациент нуждается в дополнительном углубленном обследовании.

Таким образом, применение Пресайнекса является новым неинвазивным методом диагностики нарушений концентрационной функции почек, в том числе у детей раннего возраста.

Литература

1. Материалы российской научно–практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии детского возраста». – Оренбург, 21 – 23 мая 2010 г. – Оренбург, 2010.

2. Наточин Ю. В. Введение в нефрологию / Ю. В. Наточин, Н. А. Мухин. – ООО Аргумент, ГЭОТАР–МЕДИА, ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА, 2007 г. – 160 с.

3. Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А. С. Чижа. – Минск: Высшая школа, 1998. – 557 с.

4. Папаян А. В. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова. – СПб.: СОТИС, 1997. – 720 с.

5. Соматические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. М. С. Игнатовой. – Москва – Оренбург, 2002. – 672 с.

presainex1  

РМЖ ТОМ 18, № 28, 2010

Версия для печати