Действие

  • Антисептическое средство. Свойства: cтерилен, изотоничен, неэлектропроводен.

Состав

  • Гидроксиметилхиноксалин- диоксидин (Диоксидин)
  • Глицин

Показания

  • Заполнение и непрерывное промывание полости мочевого пузыря во время диагностических и оперативных эндоскопических вмешательств.
  • Ирригация во время ТУР гиперплазии предстательной железы.
  • Ирригация мочевого пузыря в послеоперационном периоде.
  • Заполнение полости мочевого пузыря при диагностических и лечебных цистоскопиях.

Противопоказания

Есть противопоказания, применение вне условий стационара исключено.
Эксклюзивный дистибьютор:
ЗАО “АПФ-трейдинг”

Производитель: ООО МЦ «Эллара»

Регистрационный номер:
№ ЛCP-004855/10-280510

Я являюсь специалистом медицинского профиля
вернуться

Сравнение результатов монополярной и квазибиполярной трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочевого пузыря

С.В.Попов, А.И. Новиков, О.О. Бурлака, П.В. Вязовцев 


01.01.2011

С.В.Попов – главный врач СПб ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, руководитель Городским центром эндоскопической урологии и новых технологий, к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии СПбМАПО, А.И. Новиков  -  заведующий  кафедрой  урологии  и  андрологии  СПбМАПО, д.м.н., профессор,  О.О. Бурлака  –  врач-уролог  отделения  урологии  СПб  ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, к.м.н., П.В. Вязовцев – врач-уролог отделения урологии СПб ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки

Введение

Трансуретральная резекция (ТУР) является «золотым стандартом» хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и поверхностного рака мочевого пузыря (РМП), объединяющего стадии ТаN0M0 и T1N0M0 [1]. Совершенствование современных технологий в медицине (в т.ч. применительно к ТУР) направлено на повышение безопасности оперативных вмешательств. В литературе появились данные об использовании биполярных резектоскопов и их аналогов в лечении заболеваний нижних мочевыводящих путей [2].

За счет новых технологических решений в эндоурологии возникла возможность использования для интраоперационного орошения мочевого пузыря растворов, не вызывающих в ходе вмешательства выраженных метаболических, гемолитических, электролитных нарушений. Постоянно совершенствуется система аппаратного гемостаза.

В течение длительного времени урологи пытались избежать осложнений, связанных с использованием монополярных резектоскопов. Одной из проблем трансуретральной монополярной резекции ДГПЖ является ТУР-синдром, возникновение которого обусловлено применением дистиллированной воды [2,3]. При длительных операциях (в основном, при ТУР ДГПЖ) за счет более высокого градиента давления раствора в мочевом пузыре, чем в его венозных структурах, происходит массивная инфузия гипотонического ирригационного раствора в сосудистое русло, что служит пусковым механизмом каскада системных патофизиологических нарушений. Даже применение раствора глюкозы или глицина сохраняет риск водной интоксикации, гипонатриемии и др.

В случаях ТУР мочевого пузыря при опухолях, локализующихся на боковых стенках, возникает ещё одна проблема - электрораздражение запирательного нерва, проявляющееся внезапным и сильным сокращением мышц ноги. В результате этого сокращения возникает неконтролируемый по глубине и объёму срез, который нередко приводит к перфорации стенки мочевого пузыря или повреждению крупных сосудов[2,4].

Компании, которые занимаются разработкой и производством эндоскопического оборудования и инструментов (такие, как «Olympus», «Karl Storz», «Gyrus ACMI»), выпустили резектоскопы биполярного типа (и конструктивно аналогичные им), работающие в физиологическом растворе. Эта технология основана на подаче электрического тока только на рабочую часть резектоскопа (без пластины заземления). В качестве токопроводящей среды используется 0,9% раствор NaCl. Существуют различные модификации такого рода инструментов. К примеру, - квазибиполярные (фирмы «Olympus») (рис1,2), фирмы «Olympus»,

ur_r_1

у которых электрическая цепь замыкается между режущей петлей и тубусом резектоскопа. Оригинальное конструктивное решение предложено компанией «Karl Storz». У резектоскопа этой фирмы электроток проходит между двумя петлями (одна петля - рабочая, вторая - пассивный электрод (рис. 3,4).

ur_r_2

Использование таких технологий позволяет уменьшить площадь и глубину распространения электрического разряда, снизить потенциальный риск развития ТУР-синдрома и раздражения запирательного нерва.

Целью нашей работы является сравнение эффективности и безопасности моно- и квазибиполярной трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочевого пузыря по поводу рака.

Материалы и методы

За период с 2007г. по 2010г. ТУР выполнена 198 пациентам в возрасте от 38 до 82 лет. Мужчин было 161, женщин - 37. Средний возраст больных составил 72±9 лет. В планом порядке поступил 121 человек, в экстренном – 77. Из 198 человек в основную группу вошли 128 больных с ДГПЖ, у которых суммарный бал IPSS составил более 18, скорость мочеиспускания - менее 15 мл/с и объём остаточной мочи - более 100 мл; а также 70 пациентов с раком мочевого пузыря Та-T1N0M0.

В сравнительном анализе оценивались частота таких осложнений, как: послеоперационное кровотечение с тампонадой мочевого пузыря, развитие инфекции, ТУР-синдром, задержка мочи после удаления уретрального катетера. Кроме того, оценивались до- и послеоперационные значения уровней ионов натрия сыворотки крови и гемоглобина.

Средний объём предстательной железы пациентов, подвергшихся ТУР ДГПЖ составил 55,7±18,4 см³. При уровне ПСА >4 нг/мл предварительно выполнялась биопсия простаты. Критериями исключения больных из группы исследования были доказанный рак предстательной железы, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, мышечноинвазивный рак мочевого пузыря, наличие абсолютных противопоказаний к оперативному лечению.

Случайным образом пациенты разделены на две группы. Больные первой группы подверглись квазибиполярной трансуретральной резекции, второй - монополярной. В первую группу вошли 69 пациентов с ДГПЖ; и 36 - с опухолью мочевого пузыря. Во вторую - 59 человек с ДГПЖ и 34 - с опухолью мочевого пузыря. В раннем послеоперационном периоде всем больным выполнялись биохимическое и клиническое исследования крови. Осложнения фиксировались.

Использовались квазибиполярный и монополярный резектоскопы постоянного потока Ch 26 одного производителя. При квазибиполярной резекции на генераторе устанавливались режимы резекции – 320 Вт, коагуляции – 150 Вт; при монополярной – 100Вт и 60Вт, соответственно. Квазибиполярная электрорезекция производилась в физиологическом растворе, монополярная – в 5% растворе глюкозы.

По окончании операции трансуретрально устанавливали трёхходовой катетер Фолея Ch 18 или двухходовой аналогичный катетер вместе с ПХВ - дренажной трубкой Ch 8 и начинали орошение мочевого пузыря раствором антисептика. Прекращали ирригацию и извлекали дренажи по мере уменьшения степени кровотечения. В случае отсутствия послеоперационного кровотечения орошение не проводили, уретральный катетер извлекали через сутки после вмешательства.

В таблице №1 приведены основные данные дооперационного обследования наших больных.

ur_t_1

Результаты.

Как видно из данных, представленных в таблицах 1,2 и 3 (при отсутствии статистически значимой разницы в объёмах резецированной ткани квазибиполярным и монополярным методами) время, затраченное на операцию в первой группе больных, больше, чем во второй.

ur_t_2

Обращает на себя внимание более выраженное снижение уровня [Na+] в плазме крови у пациентов, перенесших монополярную ТУР. Не выявлено существенной разницы в степени снижения уровня гемоглобина при использовании разных видов резекции в аналогичных операциях.

ur_t_3

У двух больных после монополярной ТУР наблюдался клинически значимый ТУР - синдром. На 70-ой минуте операции один из этих больных пожаловался на усталость, общее недомогание, появление «тумана» перед глазами. Резекция остановлена. Выполнен гемостаз, мочевой пузырь опорожнён. После операции уровень [Na+] плазмы крови у этого больного составил 114 ммоль/л.

У второго пациента в течение первого часа после операции появились жалобы на боль за грудиной, чувство нехватки воздуха. Уровень [Na+] в плазме крови у него составлял 116ммоль/л. Сразу после появления клинических признаков ТУР-синдрома начата корригирующая терапия, заключавшаяся, преимущественно, в нормализации электролитного состава крови.

В раннем послеоперационном периоде мы столкнулись со случаями тампонады мочевого пузыря сгустками крови, с инфекционными осложнениями, задержкой мочи после удаления уретрального дренажа (табл. 4). Однако, частота этих осложнений была сопоставимой при обоих способах трансуретральной резекции.

ur_t_4

Выводы

Квазибиполярная трансуретральная резекция производится в физиологическом растворе. Длительная резорбция его через раневую поверхность не ведёт к выраженной гипонатриемии, в отличие от монополярной резекции, выполняемой в диэлектрических растворах глицина, глюкозы, дистиллированной воды. Стремительное снижение концентрации ионов натрия в плазме крови является основным пусковым механизмом ТУР-синдрома. Таким образом, использование для ирригации этого грозного осложнения.

Раздражение запирательного нерва и, как результат, резкое сокращение мышц ноги - характерная проблема для ТУР мочевого пузыря, выполняемой монополярным резектоскопом. Одновременное расположение обоих электродов в полости мочевого пузыря у биполярных инструментов устраняет эту проблему в большей или меньшей степени за счет локализованности электрической цепи. В ходе эксплуатации квазибиполярных резектоскопов мы отмечаем наличие эффекта раздражения запирательного нерва, но он выражен в значительно меньшей мере, чем при эксплуатации монополярных резектоскопов. По нашему мнению, распространения электротока, проходящего между тубусом и петлёй инструмента, достаточно для провокации этого негативного эффекта. Несмотря на это, современные эндорезектоскопы позволяют оперировать пациентов даже с кардиостимуляторами.

В литературных данных не показаны преимущества биполярных резектоскопов перед монополярными с позиции гемостаза[4,5]. Однако, у специалистов нашей клиники сложилось представление о меньшей кровоточивости резецируемой тканевой поверхности при использовании квазибиполярного резектоскопа, по сравнению с монополярным. Такой эффект, мы считаем, достигается за счет плазменного разряда на петле, свойствами.

Как нам представляется, биполярная и квазибиполярная трансуретральная резекция может стать стандартом хирургического лечения больных с ДГПЖ и поверхностным раком мочевого пузыря.

Список литературы

1. Лопаткин Н.А. Урология/ Национальное руководство// М.:«ГОЭТАР-МЕДИА»; 2009. – 1024с.

2. Ho HSS, Yip SKH, Lim KB, et al. A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system// Eur Urol. – 2007. - 52:517. –24.

3. Новиков И.Ф., Александров В.П., Артёмов В.В. Эндоскопические методы лечения урологических больных// СПб, 2002. – 232с.

4. Singh H., Desai M.R., Shrivastav P., Bipolar versus  monopolar transurethral resection of prostate: randomized controlled study// J Endourol. – 2005. – 19:333 – 38.

5. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J., et al. EAU guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms – 46:547. – 54.

 

Версия для печати